PHỤ LỤC XII
MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN CHUYỂN NHƯỢNG CỔ PHẦN/PHẦN VỐN GÓP
(Ban hành kèm theo Thông tư số 210/2012/TT-BTC ngày 30 tháng 11 năm 2012 của Bộ Tài chính)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
....., ngày...... tháng...... năm ......
GIẤY ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN CHUYỂN NHƯỢNG CỔ PHẦN/PHẦN VỐN GÓP
Kính gửi: Ủy ban Chứng khoán Nhà nước
Chúng tôi là:
- Công ty chứng khoán (tên đầy đủ của công ty ghi bằng chữ in hoa)
- Giấy phép thành lập và hoạt động công ty chứng khoán số: ... do Ủy ban Chứng khoán Nhà nước cấp ngày ... tháng ... năm ...
- Địa chỉ trụ sở chính:
- Điện thoại: .... Fax:...
Đề nghị Ủy ban Chứng khoán Nhà nước chấp thuận cho việc chuyển nhượng cổ phần/phần vốn góp như sau:
1. Bên chuyển nhượng
- Tên cá nhân, tổ chức:..........
- Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số............ (đối với tổ chức) do...........cấp ngày.....tháng....năm.....hoặc số chứng minh thư nhân dân/ số hộ chiếu...... do..... cấp ngày cấp..........
- Số lượng cổ phần/phần vốn góp đang nắm giữ:.........tỷ lệ.....
- Số lượng cổ phần/phần vốn góp chuyển nhượng:...... tỷ lệ.....
2. Bên nhận chuyển nhượng:
- Tên cá nhân, tổ chức:..........
- Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số............ (đối với tổ chức) do...........cấp ngày.....tháng....năm.....hoặc số chứng minh thư nhân dân/ số hộ chiếu...... do..... cấp ngày cấp..........
- Số lượng cổ phần/phần vốn góp đang nắm giữ:.........tỷ lệ.....
- Số lượng cổ phần/phần vốn góp nhận chuyển nhượng:...... tỷ lệ.....
Chúng tôi cam kết hoàn tất các thủ tục chuyển nhượng cổ phần (phần vốn góp) theo quy định của pháp luật và chịu trách nhiệm hoàn toàn về tính chính xác, trung thực của nội dung Giấy đề nghị và hồ sơ kèm theo.
Hồ sơ gửi kèm
(Liệt kê đầy đủ)
|
(Tổng) Giám đốc
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
|
PHỤ LỤC IV
MẪU BẢN THÔNG TIN CÁ NHÂN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 210/2012/TT-BTC ngày 30 tháng 11 năm 2012 của Bộ Tài chính)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN THÔNG TIN CÁ NHÂN
(Áp dụng cho cổ đông lớn là cá nhân, người đại diện phần vốn góp của tổ chức, thành viên Hội đồng quản trị, Hội đồng thành viên, (Tổng) Giám đốc, Phó (Tổng) Giám đốc, Giám đốc chi nhánh, người làm việc tại bộ phận kiểm soát nội bộ, kiểm toán nội bộ)
1) Họ và tên:…….. Giới tính: nam/nữ;
2) Ngày, tháng, năm sinh:…….
3) Nơi sinh:
4) Quốc tịch: (Các quốc tịch hiện có)
5) Số chứng minh nhân dân/hộ chiếu…… ngày cấp……nơi cấp……… có giá trị đến ngày..... (đối với hộ chiếu) hoặc số giấy tờ chứng thực cá nhân khác
6) Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: số nhà….. khối/xóm/thôn/.....phường/xã…. quận/huyện…. tỉnh/thành phố….
7) Chỗ ở hiện tại:........
8) Trình độ chuyên môn:………….
9) Nghề nghiệp:
10) Tên và địa chỉ pháp nhân mà mình đại diện, tỷ lệ vốn góp được đại diện (trường hợp là người đại diện phần vốn góp của cổ đông pháp nhân).
11) Số lượng, tỷ lệ cổ phần nắm giữ tại các công ty chứng khoán (liệt kê cụ thể)
12) Quá trình đào tạo chuyên môn:
Thời gian
|
Nơi đào tạo
|
Chuyên ngành đào tạo
|
Bằng cấp
|
|
|
|
|
13) Quá trình làm việc:
Thời gian
|
Nơi làm việc
|
Vị trí công việc
|
|
|
|
14) Kê khai người có liên quan (kê khai toàn bộ mối quan hệ “người có liên quan” theo quy định tại Khoản 34 Điều 6 Luật Chứng khoán)
Họ và tên/Tên tổ chức có liên quan
|
Mối quan hệ với người khai
|
GCNĐKKD/Chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp
|
Nơi làm việc
|
Vị trí công việc
|
Tên công ty chứng khoán có cổ phần nắm giữ
|
Số lượng cổ phần, tỷ lệ nắm giữ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tôi cam kết và chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực các nội dung nêu trên.
…, ngày... tháng... năm ...
Công chứng chứng thực chữ ký của người khai hoặc xác nhận của tổ chức đang làm việc hoặc xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp có thẩm quyền về việc người khai đăng ký hộ khẩu thường trú tại địa bàn
|
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
|